شرح حادثه
بررسی اجمالی به حادثه آتش سوزی بیمارستان گاندی از منظر سلامت در بلایا و فوریت ها
پنجشنبه، ۵ بهمن ماه سال۱۴۰۲ حوالی عصر ، فیلم و عکس‌هایی از آتش‌سوزی نخستین هتل بیمارستان کشور در رسانه‌ها و فضای مجازی منتشر و خبر آتش‌سوزی این بیمارستان تیتر یک اخبار داخلی و خارجی شد.
حدود ساعت ۷ و ۴۰ دقیقه: بیمارستان گاندی نخستین هتل بیمارستان کشور که پیش از این ادعا شده بود؛ مجهزترین بیمارستان کشور است، داشت در آتش می‌سوخت. دود خیابان گاندی را فرا گرفته بود. ماشین‌ها از خیابان سی و هفتم به بعد دیگر اجازه تردد از لاین پایین به سمت بیمارستان را نداشتند . زنان و مردان به سمت بیمارستان گاندی می‌دویدند. ساکنان ساختمان‌های مجاور بیمارستان از ترس داخل خیابان صف کشیده بودند. برخی ساکنان ساختمان‌های مجاور می‌گفتند؛ ترسیدند که آتش به خانه‌شان سرایت کند. بیمارستان ۱۷ طبقه گاندی در خیابانی با عرض کم واقع شده بود. خانواده و همراهان بیماران بستری در این بیمارستان به محل حادثه آمده بودند و با نگرانی سراغ بیماران‌شان را می‌گرفتند. تعدادی از بیماران با برانکارد به خیابان منتقل شده بودند و خانواده‌های آنان بالای سر بیمارشان ایستاده و گریه می‌کردند. بعضی از بیماران با پای خودشان از بیمارستان در حال فرار کردن بودند. مثل مرد میانسالی که لباس مخصوص بیماران به تن داشت و از ساختمان به سمت خیابان می‌دوید. با خارج شدن این مرد، خانمی که در لاین بالای خیابان مقابل بیمارستان ایستاده بود، جیغ زد: «بابا. بابا.» دو، سه نفر دست این بیمار را گرفته بودند تا بتوانند او را از لای جمعیت و ماشین‌های آتش‌نشانی و آمبولانس رد کنند.
دقایقی مانده به ساعت ۸ : خانواده‌ها نمی‌دانستند بیمارشان به کدام بیمارستان منتقل شده
مقابل درهای ورودی بیمارستان که به حیاطی کوچک راه می‌برد و به ساختمان اصلی می‌رسید ازدحامی از جمعیتی که می‌خواستند وارد بیمارستان شوند یا بیمارانی که قصد خروج از بیمارستان داشتند، ایجاد شده بود. خانواده‌های بیماران با نگرانی از افراد حاضر در صحنه در مورد وضعیت طبقات بیمارستان سوال می‌کردند و در آن شلوغی جمعیت دنبال بیماران‌شان می‌گشتند. اکثر خانواده‌ها، نمی‌دانستند آمبولانس‌ها، بیماران‌شان را به کدام بیمارستان برده است.
یکی از این خانواده‌ها می‌گوید: «پدرم روز قبل از این اتفاق عمل کرده و در آی‌سی‌یو بستری بود.» ناگهان بغضش می‌ترکد و با گریه می‌گوید: «می‌گویند؛ نمی‌توانیم او را خارج کنیم، چون امکان دارد فوت کند.»
یکی دیگر از خانواده‌های بیماران نیز که اشک در چشمانش حلقه زده می‌گوید: «بچه‌های خواهرم که کودک هستند، اینجا بستری بودند حالا اصلا نمی‌دانیم به کدام بیمارستان منتقل شدند.»
ازدحام جمعیت در مقابل ورودی‌های ساختمان بیمارستان به حدی بود که راه آتش‌نشانان و عوامل اورژانس را مسدود کرده بود و حتی جابه‌جایی برانکاردهای حامل بیماران هم دشوار شده بود. در همین حین بود که مردی جوان و چهارشانه که مشخص نبود از عوامل اورژانس است یا کادر بیمارستان، فریاد زد: «همه بیرون!» با صدای فریاد او چند نفر از خانواده‌های بیماران شروع به اعتراض کردند.
ساعت ۸ و ۱۵ دقیقه: بیش از ۱۰۰ بیمار بدحال به بیمارستان‌های شهدا، فیروزگر، دی، آرمان و کسری منتقل شدند
چند نفر از عوامل اورژانس با برانکاردهای خالی مقابل در ورودی ساختمان بیمارستان ایستاده بودند. یکی از آنها در پاسخ به اینکه تاکنون چند بیمار را از داخل ساختمان خارج کردید می‌گوید: «تا این لحظه بیش از ۱۰۰ بیمار بدحال را از داخل طبقات مختلف بیمارستان خارج کردیم که به بیمارستان‌های شهدا، فیروزگر، دی، آرمان و کسری منتقل شدند. هر بیمارستانی که تخت خالی داشته باشد این بیماران به آنجا منتقل می‌شوند. تمام بیمارستان‌ها در سطح شهر آماده‌باش هستند.»
بیماران هر چند دقیقه یک‌بار با برانکارد از بیمارستان خارج و به داخل آمبولانس منتقل می‌شدند. تعداد زیادی از بیماران، زنان و مردان مسن بودند. خانواده‌هایی که بیماران خود را پیدا نکرده بودند، سرگردان مقابل بیمارستان قدم می‌زدند، اما بعضی دیگر که بیماران خود را پیدا کرده، محل حادثه را ترک کرده بودند. به همین خاطر تعداد خانواده‌های بیماران در مقابل بیمارستان نسبت به ساعات اولیه حادثه کمتر شده بود، اما تعداد کادر درمان بیشتر؛ برخی پرسنل روپوش سفیدرنگ‌شان را مچاله و داخل کیف‌شان قرار داده بودند. بعضی دیگر از آنها هم با اینکه شیفت‌شان نبود، خودشان را مقابل بیمارستان رسانده و مشغول صحبت کردن با همکاران‌شان بودند.
یکی از پرسنل که تازه از داخل بیمارستان خارج شده بود با چهره‌ای برافروخته می‌گوید: «یک دختر جوان داخل اتاق عمل است. هنوز موفق نشدند او را خارج کنند. بیمارانی که در بخش سی‌سی‌یو و آی‌سی‌یو هستند، آمبولانس‌های مخصوص لازم دارند.» او در پاسخ به اینکه آتش از کدام طبقه شروع شد، می‌گوید: «از طبقه چهاردهم، پانزدهم شروع شد. طبقه شانزدهم و هفدهم، هتل بیمارستان است.» ناگهان اشک در چشمانش جمع میشود و به سمت دیگری می‌رود.
مرد جوانی به دیوار روبه‌روی بیمارستان تکیه داده بود. او در مورد لحظه وقوع آتش‌سوزی می‌گوید: «غروب مسافر داشتم. او را داخل پارکینگ بیمارستان پیاده کردم. وقتی داشتم از پارکینگ خارج می‌شدم، عده‌ای فریاد کشیدند و گفتند؛ بیمارستان آتش گرفت. ترسیده بودم. سریع از پارکینگ خارج شدم. ماشینم را همین حوالی پارک کردم و به سمت بیمارستان برگشتم. نگران افراد داخل بیمارستان هستم.»
یکی از زنان حاضر در خیابان با چهره‌ای نگران به اطراف نگاه می‌کرد. او نیز می‌گوید: «ما ساکن ساختمان مجاور این بیمارستان هستیم. من از آتش‌سوزی بی‌خبر بودم. همسرم تصاویر آتش‌سوزی را در شبکه‌های مجازی دید و به من زنگ زد و گفت سریع خانه را ترک کن. بعد هم ماجرا را برایم تعریف کرد.»
در مورد بیمارستان گاندی:
بیمارستان تخصصی و فوق تخصصی گاندی تهران که در ابتدای خیابان خالد استامبولی تهران واقع شده در سال ۱۳۹۲ با مساحت ۳۲۰۰۰ متر مربع و با عنوان بزرگترین و مجهزترین مرکز درمانی خصوصی ایران و خاورمیانه افتتاح شد. سلامت به مددجویان داخل و خارج کشور با استفاده از فناوری گام برمی‌دارد انسانی همدلی و مهربانی تعهد به اصول اخلاقی و ارتقای محیط زیست جزو ارزش‌های بیمارستان بیان شده است و عنوان کرده تلاش می‌کنیم محیطی کاری و امن و سالم ایجاد کنیم.این بیمارستان با سرمایه گذاری ۱۵۰ پزشک ایرانی که گروهی از آنها ساکن امریکا، انگلیس ، اتریش و فرانسه بودند ساخته شد.
این بیمارستان شامل بخش‌های ICU و CCU ، اورولوژی ، ارتوپدی ،زنان و زایمان، داخلی قلب ،جراحی عمومی،نورولوژی، روانپزشکی، جراحی مغز و اعصاب،اطفال ، انکولوژی ، NICU، نوزادان، گوش و حلق و بینی ، فک و صورت و داخلی است. همینطور کلینیک تخصصی ، IVF و…به همراه سوییت های اقامتی در ۲۲ طبقه قرار گرفته است ، تعداد ۱۰۰ تخته بستری، ۴۰ تخت ویژه، ۱۸ اتاق عمل در این بیمارستان خصوصی وجود دارد.
تمام بخش های ICU و CCU و آنژیوگرافی بیمارستان در هنگام حادثه پر بوده است.
به گفته عضو ناظر هیئت مدیره بیمارستان در روز حادثه تمام دوربین ها به دنبال ثبت حادثه پلاسکویی دیگر بودند!!!
نکات قابل تامل واقعه:
- در پیج رسمی این بیمارستان ، تصویر قراردادی بین بیمارستان و سازمان صدا و سیما گذاشته شده که کارکنان صدا و سیما و بازیگران میتوانند از خدمات بیمارستان استفاده نمایند. اما به گفته ادمین این پیج ، هنگام وقوع آتش سوزی در این بیمارستان بیشترین حجمه علیه بیمارستان توسط صدا و سیما منتشر شده است! طبق این گزارش صدا و سیما ۲۰ میلیارد تومان به این بیمارستان بدهکار بوده که در قبال آن توقع مدیران بیمارستان عدم پوشش رسانه ای واقعه بوده است!
- در سایت رسمی بیمارستان گاندی (بخش آموزش) که متاسفانه بروزرسانی هم نشده بود هیچ مطلب آموزشی کاربردی وجود نداشته ، در خصوص آموزش اطفای حریق پرسنل با مشارکت کمتر از ده نفر تصاویری گذاشته شده که تاریخ برگزاری این کارگاه طبق سایت ۱۲ بهمن ۱۴۰۲ و یک هفته بعد از آتش سوزی بیمارستان بوده است. و در بخش پمفلت های آموزشی ، عوامل زیان آور مخاطرات شغلی تنها به واریس و عوامل شیمیایی محیط کار ، بیولوژیک و روانی مطالبی بیان شده و از سایر مخاطرات و آمادگی در برابر آنها هیچ مطلب علمی وجود ندارد. ( برگرفته از پیج رسمی بیمارستان گاندی در اینستاگرام)
- علت حادثه دقیقا مشابه حادثه پلاسکو (اتصال برق) اعلام شد.
- بیمارستان گاندی مجهز به سیستم اطفای حریق بوده است ، اما در زمان آتش سوزی هیچ کدام از سیستم ها فعال نبوده اند!(منبع: بابایی رییس کمیته ایمنی و مدیریت بحران شورای اسلامی شهر تهران)
- ساختمان های پر خطر تهران ۵ الی ۱۰ بار اخطار گرفته اند
(محمدی مدیر عامل آتش نشانی تهران: با مالکین میجنگیم !! تا بخواهیم نجاتشان دهیم)
- در مراسم افتتاحیه بیمارستان گاندی مدیر بیمارستان بیان داشت این بیمارستان بر اساس آخرین استانداردها و ضوابط احداث مجموعه های بیمارستانی ساخته شده و در برابر زلزله ۸.۵ تا۹ ریشتر مقاوم است.
دلیل حادثه:
۴ اسفند ماه ۱۴۰۲ یک ماه پس از آتش سوزی، علت آن اتصال سیم برق در یک اتاق شبه انبار ۲۰ متری که مملو از وسایل پزشکی بود، در طبقه ۱۶ بیمارستان اعلام شد که شعله های آتش از این محل با کندسوزی به نمای ساختمان سرایت کرده و از طریق نما با سرعت بیشتری گسترش پیدا کرده است. در گزارش مدیر عامل سازمان آتش نشانی همچنین بیان شده که وقتی شیشه اتاق داغ شده نمای کامپوزیت ساختمان درگیر شده است .چرا که نمای کامپوزیت از سه لایه آلومینیم تشکیل شده که لایه وسط مواد نفتی و آتش زاست و آتش وری بالایی دارد.
در این گزارش آتش نشانی این سوال مطرح شده که مرجع تاییدکننده نمای کامپوزیت بیمارستان چه کسی بوده است؟
چالش ها و نقاط ضعف:
- در زمان صدور مجوز تخریب و نوسازی و پایان کار به موارد ایمنی اهمیت داده میشود . اما دغدغه اصلی “نگه داری و بهره برداری از ساختمان هاست”
- در شهرداری تهران کمیته ای تحت عنوان “کمیته نما” وجود دارد که آتش نشانی از اعضای آن است. ولی نکته قابل تامل اینجاست که در خصوص نمای ساختمان در بررسی مقررات ملی ساختمانی تنها” یک صفحه” راجع به نما بیان شده که بسیار کلی گویی است و وارد جزییات نشده است.
- عدم دسترسی آتش نشانان در ضلع غربی ساختمان برای اطفای حریق
- آخرین و پنجمین اخطار در مورد ناایمن بودن ساختمان بیمارستان توسط آتش نشانی تهران در آبان ۱۴۰۲ به این بیمارستان داده شده بود که ترتیب اثر داده نشد! (خبرگزاری فرارو ۸ بهمن ۱۴۰۲)
- ۲۵ درصد ساختمان های پرخطر تهران دارای نمای کامپوزیت هستند.
- موضوع حریق در این کمیته ها دیده نمی شود.
- سازمان نظام مهندسی یک نهاد فنی و مهندسی است . انتظار می رود تمامی خدمات به صورت یکپارچه از جانب نظام مهندسی ارائه گردد.
- توجه ویژه در این بیمارستان به توریسم سلامت و ایجاد فضای شاد و مفرح و زیباسازی بسیار بولدتر از نکات ایمنی و آموزش و آمادگی می باشد.
- عدم بکارگیری دستورالعمل های موجود
- تناقض در رسانه و عدم اعتماد سازی در مردم
- عدم استفاده از درس آموخته های حادثه مشابه پلاسکو
- عدم هماهنگی بین سازمانی: سخنگوی قوه قضاییه بیان داشت بیمارستان گاندی جزو بیمارستان های ناایمن نبوده اما سازمان آتش نشانی اعلام کرد : چندین مرتبه اخطار جهت ایمنی بیمارستان ارسال شده بود و طبق گفته سخنگوی قوه قضاییه در بحث ساختمان های ناایمن وظیفه نظارتی دارد و اقدامات و هشدارهای متعددی صادرکرده و حتی حسب مورد از ادامه فعالیت برخی از بناها جلوگیری به عمل آورده است.
نقاط قوت در حادثه:
- اقدام سازمان آتش نشانی تهران در اطفای حریق و سرعت عمل ستودنی بود.
- عملکرد اورژانس در انتقال بیماران به بیمارستان های معین و پذیرش سریع بیماران توسط ۴ بیمارستان ،قابل قبول بود.
- خوشبختانه این حادثه هیچ خسارت جانی به دنبال نداشت.
نتیجه گیری:
در پایان انتظار می رود با اصلاح مقررات ملی ساختمانی ، بیمارستان که به عنوان مرکز سرویس دهی خدمات سلامتی و بهداشتی در بلایاست ، با نگاهی ویژه توسط ارزیابان و مسئولان مورد توجه خاص قرار گیرد و قوانین و دستورالعمل های اختصاصی جهت آن نسبت به سایر ساختمان ها در نظر گرفته شود.
همچنین آموزش پرسنل بیمارستان های خصوصی در مورد فراظرفیت ،تخلیه و تمرین ها و مانورهای بیمارستانی بر اساس ارزیابی های انجام شده و مانورهای دورمیزی مدیران در تمرین سامانه فرماندهی حادثه، همینطور توجه ویژه به ایمنی و آمادگی در اعتبارات _ بجای خدمات هتلینگ و فضاسازی – بخصوص در بیمارستان های خصوصی ، جایگذاری بیمارستان ها در هنگام طراحی نقشه طبق اصول علمی انجام شده (درنظر گرفتن گسل ، مسیر سیلاب و… ) ساخته نشود، تا امکان خدمت رسانی در شرایط بحران وجود داشته باشد. افزایش ادراک خطر مدیران و عموم جامعه درمورد پیش بینی و پیشگیری حوادث محتمل با کمک آموزش و حساس سازی و فرهنگ سازی (عدم ایجاد تجمع در مکان حادثه ، اعتماد به تیم های امداد رسانی و… ) ضمن اینکه اهمیت به موضوع یکپارچه سازی و اهمیت دادن به نقش ارتباطات و رسانه در حوادث و بلایا، برخورد سختگیرانه تر نهادهای نظارتی بخصوص در ساخت و ساز و ارزیابی مراکز حیاتی چون بیمارستان ها و استفاده از تجارب و درس آموخته های حوادث مشابه ، مانند پلاسکو شاهد تکرار این وقایع نباشیم.
منابع:
- سایت تخصصی بیمارستان سازی در ایران
- خبر آنلاین
- وب سایت بیمارستان گاندی
- خبرگزاری فرارو
- روزنامه اعتماد
- خبرگزاری پارس
- خبرگزاری مهر
- خبرگزاری شرق
- صفحه رسمی بیمارستان گاندی در اینستاگرام
نوشته راضیه بخشی گیو
کارشناس ارشد پرستاری اورژانس
دانشجوی دکتری سلامت در بلایا و فوریت ها
دیدگاه ها برای این نوشته بسته شده است.